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Formulaire de demande « Carte riverain ZONE BLEUE »

S'il s'agit d'un renouvellement ou d'une modification, nous vous remercions de vous présenter également avec votre ancienne carte.

1 Formulaire 2 Récapitulatif

50%

Les champs marqués avec * sont obligatoires.

Nom : *

Prénom : *

Numéro de téléphone : *

Courriel : *

Adresse: *

Nom de la résidence :

Logement N°:

Étage :

Marque du véhicule : *

Modèle du véhicule : *

Immatriculation du véhicule *

*

1ère demande

Renouvellement

Changement de véhicule

Pour l’établissement de la carte, merci de joindre à votre demande, les pièces suivantes au nom et à l’adresse du résident :

Pièce d'identité (CNI, Passeport, Permis de conduire) *

Format(s) accepté(s) : JPG, DOC, PDF, PNG, DOCX

Poids maximal : 2 Mo

Certificat d’immatriculation à jour indiquant votre domiciliation actuelle *

Format(s) accepté(s) : JPG, DOC, PDF, PNG, DOCX

Poids maximal : 2 Mo

Dernière taxe d’habitation établissant que le domicile n’est pas utilisé à des fins commerciales, sauf professions libérales (à défaut un bail ou un acte notarié pour les locataires ou propriétaires installés récemment et dans l’attente de réception de la Taxe d’habitation) *

Format(s) accepté(s) : JPG, DOC, PDF, PNG, DOCX

Poids maximal : 2 Mo

Justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture de gaz, électricité, quittance de loyer) *

Format(s) accepté(s) : JPG, DOC, PDF, PNG, DOCX

Poids maximal : 2 Mo

Attestation employeur pour les véhicules de fonction dont le certificat d’immatriculation est établi au nom d’une société

Format(s) accepté(s) : JPG, DOC, PDF, PNG, DOCX

Poids maximal : 2 Mo

Attestation sur l’honneur selon le modèle joint sur la page : *

Format(s) accepté(s) : JPG, DOC, PDF, PNG, DOCX

Poids maximal : 2 Mo

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus* et m’engage à signaler toute modification de situation (déménagement, changement de véhicule). *

Oui

* Toute fausse déclaration s’expose à des poursuites pénales pour faux, sur la base de l’article L.441-6 du code pénal. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser :
Centre administratif 3 rue des Beaunes – 78400 Chatou - mairie@mairie-chatou.fr

La carte de stationnement est incessible. - Toute contrefaçon est interdite et sera poursuivie.

Veuillez saisir le résultat de la somme suivante (en chiffre)*

Voici un récapitulatif des informations que vous allez nous transmettre.

Utilisation de vos données personnelles

Les données personnelles recueillies dans le cadre de ce formulaire font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées aux services de Telmedia en charge de traiter votre demande. Elles ne sont en aucun cas réutilisées à d'autres fins.
Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification que vous pouvez exercer en vous adressant par courriel à l'adresse mairie@mairie-chatou.fr ou par téléphone au 01 34 80 46 00.

S'il s'agit d'un renouvellement ou d'une modification, nous vous remercions de vous présenter également avec votre ancienne carte.